Explicação da resposta correta:

Vamos revisar juntos a questão sobre amenorreia primária, um tema importante que exige atenção aos detalhes e classificações. A amenorreia primária é caracterizada pela ausência de menarca (primeira menstruação) e, conforme as diretrizes da Febrasgo, exige investigação quando a menarca não ocorre até os 15 anos, caso haja caracteres sexuais secundários presentes, ou até os 13 anos, caso esses caracteres estejam ausentes.

A avaliação da amenorreia primária segue um fluxograma clínico, onde a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários orienta o diagnóstico. Se os caracteres estiverem presentes, a causa mais provável é anatômica. Por outro lado, a ausência de caracteres sexuais secundários exige a diferenciação entre hipogonadismo central e periférico.

A partir disso, vamos analisar as assertivas apresentadas:

• Assertiva I – Incorreta: A dosagem de estradiol e progesterona não é suficiente para distinguir entre hipogonadismo central e ovariano. Isso ocorre porque, ao medir esses hormônios, não conseguimos saber se estão baixos devido à produção insuficiente do ovário ou pela falta de estimulação adequada pelos hormônios gonadotróficos.
• Assertiva II – Correta: Pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico devem passar por avaliação genética, incluindo o cariótipo, pois uma das causas possíveis é a disgenesia gonadal, como a síndrome de Turner, que cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico. O cariótipo pode ser útil nesse contexto.
• Assertiva III – Correta: Em casos de desenvolvimento mamário e ausência de útero e vagina, o cariótipo é essencial para diferenciar a agenesia mülleriana da insensibilidade androgênica. Na síndrome de Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser (MRKH), o cariótipo é 46,XX, enquanto na insensibilidade androgênica total é 46,XY, ajudando no diagnóstico diferencial.
• Assertiva IV – Incorreta: A deficiência de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) leva ao hipogonadismo hipogonadotrófico, não hipergonadotrófico, pois a falha na secreção de GnRH prejudica a estimulação dos ovários e resulta em níveis baixos de hormônios sexuais.
• Assertiva V – Correta: O hímen imperfurado pode ser uma causa de amenorreia primária, desde que a paciente não apresente hipogonadismo. Esse quadro está frequentemente associado ao desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários, mas a ausência de menstruação ocorre devido à obstrução vaginal, causando dor cíclica.

Conclusão: A alternativa correta, levando em consideração as assertivas, é a alternativa A, na ordem FVVFV.

Fonte: Tratado de ginecologia Febrasgo, 1ª edição, 2019, editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá, coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho.

Explicação da resposta correta:

Investigação de Sangramento Uterino Anormal Pós-Menopausa

O sangramento uterino anormal (SUA) é um tema relevante na prática clínica, especialmente em pacientes pós-menopausa. A principal causa desse quadro é a atrofia endometrial, que ocorre em mulheres que não utilizam terapia de reposição hormonal (TRH), enquanto, nas pacientes que fazem uso da TRH, essa mesma terapia pode ser a responsável. Entretanto, a causa mais grave e que exige maior atenção é o câncer de endométrio. Por isso, ao investigar um caso de SUA, iniciamos com a ultrassonografia da região pélvica, embora seja importante destacar que este exame não é suficiente por si só, mesmo quando não apresenta alterações.

Avaliando a Eficiência da Ultrassonografia Pélvica

De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a ultrassonografia pélvica apresenta uma excelente sensibilidade de 96%, mas sua especificidade para lesões endometriais é bem baixa, com um valor de apenas 13,8%. Isso significa que, apesar de ser um exame sensível, ele pode gerar uma grande quantidade de falso-negativos, ou seja, casos onde lesões endometriais passam despercebidas. Diante disso, mesmo que o ultrassom não apresente alterações, é necessário complementar a investigação com outro exame.

Complementando a Investigação: A Histeroscopia

O exame que complementa a ultrassonografia é a histeroscopia. Esse procedimento permite a visualização direta do interior do útero e, ainda, possibilita a realização de biópsias endometriais guiadas, o que é fundamental para um diagnóstico mais preciso. Dessa forma, a histeroscopia se torna um exame essencial na investigação de SUA, mesmo quando o ultrassom pélvico não detecta alterações.

Causas de SUA: Estruturais e Não-Estruturais

Quando falamos de SUA, é importante lembrar que existem duas grandes categorias de causas: estruturais e não-estruturais. A identificação dessas causas é crucial para a definição do tratamento adequado para a paciente.

Alternativas

• A: Incorreta - Não devemos iniciar um tratamento medicamentoso sem investigar adequadamente a causa do SUA, pois o câncer de endométrio é uma possibilidade séria que deve ser descartada antes de qualquer abordagem terapêutica.
• B: Incorreta - Similar à alternativa A, é importante realizar uma investigação mais detalhada antes de qualquer tipo de tratamento, visto que o risco de câncer de endométrio não pode ser negligenciado.
• C: Incorreta - Novamente, não é recomendado iniciar o tratamento sem uma investigação aprofundada. O câncer de endométrio não pode ser descartado sem a realização de exames complementares.
• D: Incorreta - Embora a neoplasia seja uma possibilidade, não podemos considerar um diagnóstico de câncer de endométrio sem evidências clínicas e exames que confirmem essa hipótese. Submeter a paciente a uma cirurgia sem diagnóstico preciso não é uma conduta adequada.
• E: Correta - Como discutido, mesmo com a ultrassonografia normal, devido à sua baixa especificidade para lesões endometriais, a histeroscopia deve ser realizada como um exame complementar. Isso é fundamental para garantir um diagnóstico correto e para descartar a possibilidade de câncer de endométrio.

Conclusão

A conduta correta no manejo do sangramento pós-menopausa com ultrassonografia pélvica normal é realizar a histeroscopia como método adicional para investigar possíveis lesões endometriais e garantir um diagnóstico preciso, especialmente em relação ao câncer de endométrio.

Explicação da resposta correta:

Investigação da Amenorreia Secundária

A amenorreia secundária é definida pela ausência de menstruação por um período de seis meses ou por três ciclos menstruais consecutivos, em mulheres que já menstruaram previamente. Para investigar as causas dessa condição, iniciamos com a dosagem do beta-hCG para excluir a possibilidade de gravidez. Caso o resultado seja negativo, o próximo passo é avaliar os níveis de TSH e prolactina, pois alterações nesses hormônios podem ser responsáveis pela amenorreia. Se não encontrarmos alterações nos níveis desses hormônios, procedemos com o teste da progesterona, que consiste na administração de acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 dias. Se a paciente apresentar hemorragia de privação após o término do uso do medicamento, o teste é considerado positivo, sugerindo níveis adequados de estrogênio. Nesse caso, a hipótese mais provável é de anovulação, pois a progesterona é produzida pelo corpo lúteo, que se forma após a ovulação.

Por outro lado, se não houver sangramento, o teste será negativo, e então realizamos o teste de estrogênio + progesterona. Se não ocorrer sangramento nesse segundo teste, isso indica que não há deficiência hormonal, levando à suspeita de um problema no trato genital inferior. Quando o teste for positivo (ou seja, ocorrer sangramento), isso sugere deficiência de estrogênio, mas confirma a permeabilidade do trato uterovaginal.

Após determinar a presença ou ausência de estrogênio, o próximo passo é investigar a origem do déficit hormonal, se gonadal ou central. Para isso, medimos os níveis de FSH. Se os níveis de FSH estiverem elevados, a causa é provavelmente gonadal, como na menopausa ou falência ovariana precoce (hipogonadismo hipergonadotrófico). Caso o FSH esteja diminuído, a origem do problema é hipofisária ou hipotalâmica (hipogonadismo hipergonadotrófico). Para diferenciar entre causas hipotalâmicas e hipofisárias, realizamos o teste do GnRH. Se houver aumento de LH e FSH após a administração de GnRH, a causa é hipotalâmica. Se, por outro lado, LH e FSH permanecerem baixos, o problema está na hipófise.

Agora, considerando o caso de uma paciente com beta-hCG negativo e teste da progesterona positivo, podemos analisar as alternativas propostas:

• A: Correta. Se ocorrer sangramento após o teste da progesterona, isso indica que os níveis de estrogênio são adequados, permitindo a proliferação endometrial.
• B: Incorreta. A produção adequada de estrogênio não indica hipogonadismo. Nesse caso, não há deficiência hormonal.
• C: Incorreta. O teste da progesterona positivo confirma níveis adequados de estrogênio, portanto, não há indicação de hipogonadismo.
• D: Incorreta. A ocorrência de sangramento após o teste da progesterona confirma a permeabilidade do trato uterovaginal, indicando que a cavidade uterina está patente.
• E: Incorreta. O teste de estrogênio + progesterona só seria necessário caso o teste da progesterona fosse negativo.

Conclusão: O gabarito correto é a alternativa A, que indica que a hemorragia de privação após o teste da progesterona confirma níveis adequados de estrogênio.

Explicação da resposta correta:

Uma mulher de 34 anos procurou atendimento médico apresentando quadro de amenorreia secundária. Foi realizado o teste da progesterona, que teve resultado negativo. Em seguida, foi prescrita uma pílula combinada, e, durante o período de pausa, houve a ocorrência de sangramento vaginal. A investigação foi aprofundada com exames laboratoriais, que indicaram o valor de FSH de 45 mUI/mL. Após um mês, o valor repetido de FSH foi de 43 mUI/mL. Outros exames, como TSH, prolactina e β-hCG, apresentaram resultados normais.

Quando o teste da progesterona resulta negativo, o próximo passo na investigação é realizar o teste de estrogênio + progesterona. Para isso, administra-se estrogênio por 21 dias, com a adição de progesterona nos últimos 5 dias, a fim de induzir a proliferação endometrial. Se ocorrer sangramento, isso indica que o trato uterovaginal está patente e que há falta de estrogênio. Nesse caso, a dosagem de FSH é o próximo passo importante.

Valores elevados de FSH, como o encontrado no caso da paciente (45 mUI/mL), indicam que o eixo hipotálamo-hipofisário está funcionando corretamente e o problema se localiza na produção dos hormônios pelas gônadas (ovários). Esse quadro é conhecido como hipogonadismo hipergonadotrófico, e as principais causas incluem a menopausa precoce ou a falência ovariana precoce.

• A: Incorreta – O uso prolongado de terapia de reposição hormonal não é recomendado sem acompanhamento, e a menopausa precoce pode ter impactos sistêmicos significativos, como osteoporose.
• B: Correta – A paciente terá os mesmos efeitos da menopausa natural, já que a falta de estrogênio é um fator comum em ambos os casos.
• C: Incorreta – A pílula combinada não é a abordagem adequada, sendo preferível o uso de terapia de reposição hormonal.
• D: Incorreta – A falta de estrogênio resultará em sintomas similares aos da menopausa natural, independentemente da causa.
• E: Incorreta – Semelhante às outras alternativas, a ausência de estrogênio levará aos efeitos típicos da menopausa natural.

Portanto, a alternativa correta é a letra B.

Explicação da resposta correta:

Uma paciente de 19 anos procura atendimento devido à amenorreia que persiste por 4 meses, após apresentar ciclos menstruais regulares anteriormente. Não faz uso de medicação e nega atividade sexual. Ao relatar grande ansiedade em razão do vestibular próximo, torna-se possível identificar um fator psicológico relevante. A ultrassonografia pélvica e os exames de prolactina e TSH estão dentro dos parâmetros normais, descartando causas hormonais e estruturais como hiperprolactinemia, hipotireoidismo ou anomalias uterinas.

Considerando a ausência de outros sinais clínicos e o contexto emocional da paciente, é provável que o diagnóstico envolva uma condição central, mais especificamente hipotalâmica. O aumento dos níveis de cortisol devido ao estresse, como no caso da ansiedade relacionada ao vestibular, pode interferir na pulsatilidade do GnRH, comprometendo a função do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Isso resulta em um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico, que é a causa mais provável da amenorreia secundária nesta paciente.

Alternativa correta: A.

Explicação da resposta correta:

Amenorreia primária é definida pela ausência de menstruação em uma paciente durante o menacme. Ela pode se manifestar de duas formas: quando não há o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários até os 14 anos ou quando a menstruação não ocorre até os 16 anos, apesar da presença dos caracteres sexuais secundários normais.

Quando analisamos os casos de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais e genitália interna presente, devemos considerar possíveis causas específicas que possam explicar esse quadro. Entre essas causas, a agenesia do endométrio é uma das mais raras e está relacionada a uma malformação mulleriana, o que resulta na ausência de um endométrio funcional. Essa condição pode ser associada à infertilidade e, até o momento, não possui cura. No entanto, a genitália interna da paciente permanece desenvolvida, o que a distingue de outras patologias relacionadas à amenorreia primária.

A seguir, discutiremos as alternativas propostas para compreender melhor o diagnóstico dessa condição.

• A) Incorreta: A síndrome de Prader-Willi, que resulta de uma deleção no cromossomo 15, está associada a hipogonadismo, o que leva à ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Portanto, essa alternativa não corresponde ao quadro descrito.
• B) Incorreta: A síndrome de insensibilidade androgênica (ou síndrome de Morris) se caracteriza pela ausência de útero e ovários, com um cariótipo 46, XY. Pacientes com essa condição são fenotipicamente femininas, mas apresentam uma vagina curta. Esse quadro não é compatível com a descrição de caracteres sexuais secundários normais e genitália interna presente.
• C) Incorreta: O hermafroditismo verdadeiro é caracterizado pela presença de genitália ambígua, o que não é o caso aqui, uma vez que o paciente apresenta genitália interna normal. Portanto, essa alternativa também está incorreta.
• D) Correta: A agenesia do endométrio é uma possível causa de amenorreia primária, especialmente em pacientes com caracteres sexuais secundários normais e genitália interna presente. Como não há alterações no cariótipo que expliquem a ausência de genitália interna, essa é a resposta correta.
• E) Incorreta: Esta alternativa apenas repete a informação já dada nas alternativas anteriores, com a opção D sendo a resposta correta.

Gabarito: A alternativa D é a correta. A agenesia do endométrio é uma causa rara de amenorreia primária e deve ser considerada quando se observa o quadro de amenorreia com caracteres sexuais secundários normais e genitália interna presente.

Explicação da resposta correta:

Questão: A investigação do sangramento uterino anormal (SUA) na pós-menopausa

Este caso descreve uma paciente que está na pós-menopausa há cinco anos e apresentou sangramento vaginal. Quando ocorre sangramento após a menopausa, a investigação inicial sempre deve incluir uma ultrassonografia transvaginal, a fim de avaliar a espessura do endométrio. O endométrio deve medir menos de 5 mm em mulheres sem reposição hormonal, e menos de 8 mm em pacientes que utilizam terapia de reposição hormonal.

Em relação à paciente descrita, o ultrassom revelou um endométrio de 3 mm, o que descarta a necessidade de biópsia endometrial neste momento, pois a espessura está dentro dos parâmetros normais. Quando o ultrassom revela espessamento endometrial, a biópsia é indicada para descartar possíveis condições malignas.

Em resumo, o sangramento pós-menopausa é frequentemente causado por condições benignas, como atrofia endometrial ou vaginal, e pólipos endometriais. No entanto, o risco de malignidade, especialmente carcinoma endometrial, aumenta com a idade, sendo necessário investigar adequadamente cada caso.

Agora, vamos analisar as alternativas de conduta para essa paciente:

• Alternativa A - Incorreta: O ultrassom revelou um endométrio de 3 mm, o que está dentro dos parâmetros normais. Logo, não há indicação de investigação adicional para espessamento endometrial.
• Alternativa B - Incorreta: A biópsia endometrial é indicada quando o ultrassom revela uma espessura endometrial superior a 4 mm. Nesse caso, como a espessura é de 3 mm, a investigação para câncer não é necessária.
• Alternativa C - Correta: A atrofia endometrial é a principal causa de sangramento vaginal após a menopausa. No entanto, é importante excluir outras possíveis causas, como doenças no colo do útero ou na vagina. A realização do exame especular e do toque vaginal é essencial para investigar essas possibilidades.
• Alternativa D - Incorreta: O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é utilizado no tratamento da hiperplasia endometrial em mulheres fora da menopausa. Como a paciente já está na pós-menopausa e não apresenta hiperplasia endometrial, o uso de progesterona, como indicado para o tratamento com DIU, não é indicado.

Conclusão: A alternativa correta é C.

Explicação da resposta correta:

Explicação da resposta correta:

Sangramento Uterino Anormal (SUA): Causas e Diagnóstico

O mnemônico PALM-COEIN é uma ferramenta útil para recordar as principais causas de sangramento uterino anormal (SUA), organizadas em dois grupos: causas estruturais, que estão relacionadas a alterações anatômicas, e causas não estruturais, que envolvem outros fatores. Vamos analisar cada uma delas:

• Causas Estruturais:
  • Pólipos
  • Adenomiose
  • Leiomiomatose
  • Malignidade
• Causas Não Estruturais:
  • Coagulopatia
  • Distúrbios ovulatórios
  • Alterações endometriais
  • Causas iatrogênicas (devidas a tratamentos médicos)
  • Causas não classificadas

Distribuição das causas por faixa etária:

O sangramento uterino anormal varia conforme a faixa etária. Nas adolescentes, a principal causa é a imaturidade do eixo hormonal hipotálamo-hipófise-ovariano, o que leva à irregularidade na ovulação. Na fase da menacme (idade fértil), as causas mais comuns envolvem gestação e anovulação. Já no pós-menopausa, a atrofia endometrial e a reposição hormonal são as principais responsáveis pelos sangramentos.

Comentário das alternativas:

• Alternativa A - Correta: Em adolescentes, as causas não estruturais são mais prevalentes, sendo as causas estruturais menos frequentes. Já na fase final da menacme, observa-se um aumento das causas estruturais de SUA.
• Alternativa B - Incorreta: A biópsia de endométrio é indicada quando há espessamento endometrial para investigar possíveis causas. O tratamento não deve ser iniciado sem o resultado da biópsia, para evitar abordagens inadequadas.
• Alternativa C - Incorreta: O uso de anticoncepcionais pode causar atrofia endometrial, mas não é um fator relacionado ao desenvolvimento de pólipos endometriais.
• Alternativa D - Incorreta: A leiomiomatose é a principal causa de aumento do volume uterino associada a sangramentos, além de ser a indicação mais comum para histerectomia em casos de doenças benignas do útero.

Gabarito: A alternativa correta é a Alternativa A.

Explicação da resposta correta:

Sangramento Uterino Anormal (SUA) é qualquer tipo de sangramento vaginal que se desvia do padrão esperado dos ciclos menstruais normais. Esse assunto é amplamente abordado em exames médicos devido à sua diversidade de causas, sendo essencial iniciar a investigação levando em consideração a faixa etária da paciente, pois as causas variam consideravelmente conforme a idade.

Na fase da adolescência, como ocorre com nossa paciente, a causa mais comum de SUA é a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Durante os primeiros dois anos após a menarca, é frequente que os ciclos menstruais sejam anovulatórios. Mesmo que esses ciclos possam ser regulares, com duração média variando de 21 a 42 dias, eles são diferentes dos ciclos menstruais das mulheres adultas, que têm uma duração média de 21 a 35 dias.

Ao final de aproximadamente dois anos após o início da menstruação, a maioria das adolescentes começa a ter ciclos menstruais predominantemente ovulatórios. Esse processo é resultado da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que se caracteriza por mecanismos de feedback positivo, nos quais o aumento do nível de estrogênio leva ao pico de hormônio luteinizante, provocando a ovulação.

Alternativa A - Correta: Como discutido, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a causa mais frequente de SUA em adolescentes.

Alternativa B - Incorreta: Embora possa ser uma causa de SUA, não é a mais comum. Além disso, essa condição costuma estar associada a sintomas de hiperandrogenismo.

Alternativa C - Incorreta: As anormalidades hematológicas, como a doença de von Willebrand, devem ser sempre investigadas em casos de sangramento anormal em adolescentes, sendo uma das principais causas de sangramentos menstruais excessivos. Contudo, não é a causa mais comum nesse contexto.

Alternativa D - Incorreta: Sangramentos irregulares ou pós-coito podem estar relacionados à cervicite por clamídia, especialmente em adolescentes sexualmente ativas. Embora essa seja uma causa relevante de sangramentos em adolescentes, neste caso, um ano após a menarca, não é a hipótese mais provável.

Portanto, a resposta correta é a letra A.

Explicação da resposta correta:

Investigação de espessamento endometrial em paciente jovem

Essa questão descreve o quadro de uma paciente que apresenta espessamento endometrial, o que é mais comumente observado em mulheres pós-menopáusicas. Como vocês sabem, em mulheres após a menopausa, qualquer sangramento uterino deve ser investigado com ultrassonografia para avaliar a espessura do endométrio. Quando essa espessura é superior a 4 mm em pacientes sem terapia hormonal, ou superior a 8 mm em pacientes que fazem uso de terapia hormonal, é necessária investigação adicional.

No entanto, neste caso, temos uma paciente ainda na fase reprodutiva, ou seja, na menacme, que apresenta espessamento endometrial devido a um sangramento uterino anormal. É importante conhecer os valores de referência para espessura endometrial durante a menacme:

• Início do ciclo: o endométrio se apresenta como uma fina camada (linear) ecogênica, com até 4 mm de espessura.
• Fase proliferativa: o endométrio torna-se mais espesso, com três camadas (trilaminar), e mais ecogênico, chegando até 11 mm de espessura.
• Fase secretória: o endométrio se torna ainda mais espesso e ecogênico, podendo alcançar até 16 mm de espessura.

Dessa forma, um endométrio com espessura de 41 mm exige investigação adicional. O processo de investigação nesses casos segue as mesmas diretrizes aplicadas às pacientes pós-menopáusicas.

Alternativas:

• A: Correta – A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial, enquanto a biópsia possibilita a avaliação histológica, essencial para o diagnóstico definitivo.
• B: Incorreta – Mesmo que a histeroscopia identifique lesões suspeitas, é imprescindível realizar um estudo histológico para confirmar o diagnóstico.
• C: Incorreta – Em pacientes nulíparas e jovens, antes de indicar histerectomia, é fundamental obter uma biópsia para evitar procedimentos desnecessários.
• D: Incorreta – O tratamento descrito seria indicado para um diagnóstico confirmado de câncer endometrial. Mesmo diante de alterações nos exames e sintomas sugestivos de malignidade (como perda de peso, fraqueza), a biópsia é necessária para definir a abordagem terapêutica adequada.

Gabarito: A

Caso clínico:

Paciente de 38 anos, nulígera, apresenta queixa de sangramento irregular há 6 meses, associada à perda de peso de aproximadamente 5 kg nesse período, além de fraqueza, cansaço e falta de ar. No exame ginecológico, o colo uterino está sem alterações, não há sangramento no momento do exame e o útero apresenta aumento de volume. Foi realizada ultrassonografia transvaginal, que evidenciou um útero com volume de 325 cm³ e espessamento endometrial de 41 mm, com perda da interface entre endométrio e miométrio. O hemograma revelou Hb: 7,8 g/dL e Ht: 23,5%. A próxima conduta será:

Explicação da resposta correta:

Questão Clínica: Paciente do sexo feminino, de 14 anos, que ainda não apresentou menarca e apresenta dor pélvica cíclica. A paciente apresenta caracteres sexuais secundários normais, com mamas no estágio M4 e pilificação no estágio P5. Vamos analisar o caso com base nos conceitos clínicos e as alternativas apresentadas.

Conceito de Amenorreia Primária: A amenorreia primária é caracterizada pela ausência de menstruação em meninas com 14 anos ou mais, desde que não haja desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Caso os caracteres sexuais secundários estejam presentes, como é o caso da paciente, a definição de amenorreia primária é diferente. Nesse cenário, a menarca pode ocorrer até os 16 anos, o que permite mais tempo para a sua manifestação.

Primeiro Passo na Investigação: Ao suspeitar de amenorreia, a primeira questão a ser abordada é: há ou não presença de caracteres sexuais secundários? No caso dessa paciente, esses caracteres estão presentes, o que sugere que a função hormonal está normal. Portanto, o problema parece estar no trato genital ou em alguma malformação anatômica no útero ou vagina.

Análise das Alternativas

• A - Incorreta: A paciente não apresenta uma amenorreia primária, uma vez que ela já tem caracteres sexuais secundários. Além disso, a investigação de cariótipo é indicada principalmente quando não há caracteres sexuais secundários, com suspeita de disgenesia gonadal.
• B - Incorreta: A tríade clássica da endometriose é formada por dismenorreia progressiva, dispareunia e infertilidade. No entanto, este diagnóstico não se aplica à paciente descrita, pois a endometriose é mais comum em mulheres entre 25 e 40 anos, e não em uma adolescente de 14 anos. Vale lembrar que o uso de palavras absolutas como "nunca" deve ser evitado.
• C - Incorreta: Como a paciente apresenta caracteres sexuais secundários, isso indica que a função hormonal está preservada. Portanto, não há necessidade de realizar dosagens hormonais nesse caso.
• D - Incorreta: A síndrome de Rokitansky pode apresentar sintomas semelhantes, como a amenorreia primária e a presença de caracteres sexuais secundários, mas é caracterizada pela ausência do útero e vagina curta, com a presença de ovários funcionais. Além disso, não há atrofia do trato genital.
• E - Correta: A inspeção do trato genital é o primeiro passo diagnóstico. Esse exame pode revelar malformações mullerianas ou a presença de um hímen imperfurado, que é o diagnóstico mais provável nesse caso. A dor pélvica cíclica observada corresponde à ausência de exteriorização da menstruação, e a solução para esse quadro é simples, consistindo em uma incisão local para a correção do hímen imperfurado.

Gabarito: Alternativa E

Explicação da resposta correta:

Falência ovariana precoce é um quadro caracterizado por hipogonadismo hipergonadotrófico, no qual os ovários perdem sua função antes dos 40 anos de idade. Este diagnóstico é confirmado pela elevação dos níveis de FSH, geralmente acima de 40 mUI/mL, acompanhado por baixos níveis de estradiol, o que indica hipoestrogenismo. A questão apresentada descreve um caso de uma paciente com histórico clínico relevante para a possível falência ovariana precoce, incluindo sintomas como ondas de calor, e um teste de estímulo com estrogênio e progestagênio que resultou em sangramento. Isso descarta causas uterinas e sugere um quadro de hipoestrogenismo.

Análise do caso:

A paciente apresenta amenorreia secundária por seis meses, com queixas adicionais como ondas de calor, e um histórico de curetagem uterina prévia. O teste de estímulo com estrogênio e progestagênio foi positivo, o que exclui causas uterinas, como a síndrome de Asherman, e sugere a presença de hipoestrogenismo. A dosagem de FSH está elevada (45 mUI/mL), o que indica falência ovariana. Este quadro ocorre antes dos 40 anos, caracterizando a falência ovariana precoce.

Explicação das alternativas:

• Letra A - Incorreta: A síndrome de Asherman é caracterizada por aderências intrauterinas que podem resultar em amenorreia. Contudo, essa condição não causaria sangramento após a administração de estrogênio, o que ocorre no caso descrito. Portanto, a síndrome de Asherman não é a principal hipótese.
• Letra B - Incorreta: A amenorreia hipotalâmica é caracterizada por baixos níveis de FSH e LH, configurando um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico. No caso descrito, os níveis de FSH estão elevados, o que descarta essa hipótese.
• Letra C - Correta: A Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) é diagnosticada quando há perda da função ovariana antes dos 40 anos. A maioria dos casos é de causa idiopática, mas também pode ser resultante de doenças autoimunes, fatores genéticos, quimioterapia, radioterapia, entre outros. O diagnóstico é feito com duas dosagens de FSH acima de 25 mUI/mL, com intervalo de pelo menos 4 semanas entre as coletas.
• Letra D - Incorreta: A síndrome dos ovários policísticos (SOP) pode causar amenorreia, mas devido a anovulação. Nesse caso, ao administrar progesterona, esperaríamos o sangramento, o que não ocorreu no caso da paciente descrita. Portanto, a SOP não é a principal hipótese diagnóstica.

Logo, a alternativa correta é a letra C, que descreve a insuficiência ovariana prematura como diagnóstico para esta paciente.

Explicação da resposta correta:

Olá, galera do AzonoMED! Vamos falar sobre um caso clássico que pode gerar dúvidas, mas que é bem interessante. A questão nos apresenta uma adolescente, do sexo feminino, que se queixa de sangramento vaginal. A banca ainda informa que a paciente não faz uso de contraceptivos orais e nos propõe possíveis diagnósticos, perguntando qual deles seria menos provável. Vamos analisar?

A Síndrome de Turner é uma condição genética rara, que ocorre exclusivamente em meninas e é caracterizada pela ausência total ou parcial de um cromossomo X. As principais características dessa síndrome incluem:

• Baixa estatura;
• Pescoço alado (pescoço largo e alto);
• Atraso na puberdade;
• Hipertelorismo (distância aumentada entre os mamilos);
• Orelhas baixas e protuberantes;
• Ausência de menstruação.

O diagnóstico pode ser realizado por meio de análise de sangue, verificando o cariótipo, que revelará a composição cromossômica 45X ou uma composição em mosaico.

Agora, vamos discutir as alternativas da questão para entender melhor o que está sendo pedido.

• Alternativa A - Incorreta: A infecção por Clamídia ou cervicite pode causar um colo uterino friável, levando a sangramentos durante o contato íntimo ou até mesmo sangramentos fora do período menstrual, o que pode ser confundido com um sangramento vaginal.
• Alternativa B - Incorreta: A Doença de von Willebrand é uma condição hereditária que afeta a função plaquetária, resultando em sangramentos mais intensos e frequentes. Portanto, é uma possibilidade diagnóstica em casos de sangramentos vaginais.
• Alternativa C - Incorreta: Apesar de não ser o mais comum, a gravidez pode sim causar sangramentos vaginais. Esses sangramentos não são idênticos à menstruação, mas ocorrem frequentemente nas primeiras semanas de gestação.
• Alternativa D - Correta: Como já discutimos, a ausência de menstruação é uma característica típica da Síndrome de Turner. Portanto, para uma adolescente com queixa de sangramento vaginal, essa seria a hipótese diagnóstica menos provável.

Gabarito correto: Alternativa D

Em resumo, ao avaliarmos os sintomas e as possíveis condições associadas, podemos concluir que a Síndrome de Turner é uma condição que se manifesta com a ausência de menstruação, tornando-a um diagnóstico pouco provável em uma paciente com sangramento vaginal.

Explicação da resposta correta:

Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Infância: Revisão Didática

O sangramento uterino anormal (SUA) é caracterizado por qualquer tipo de sangramento vaginal que não segue o padrão fisiológico dos ciclos menstruais. Suas causas podem ser variadas, dependendo da faixa etária da paciente, e são comumente divididas em causas estruturais e não estruturais. Vamos revisar algumas das principais etiologias do SUA conforme a idade, conforme o método Palm-Coein:

• Período Neonatal: A causa mais frequente é a privação de estrogênio materno.
• Infância: Diversas condições podem estar envolvidas, como corpos estranhos, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide (uma massa com aspecto de "cacho de uva"), tumores ovarianos produtores de hormônios, entre outros.
• Adolescência: Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, discrasias sanguíneas, gravidez e infecções geniturinárias são fatores comuns.
• Menacme: Os sangramentos associados à gestação e os causados por anovulação (ausência de ovulação) são prevalentes nesta faixa etária. A anovulação é muito comum em meninas próximas da menarca e em mulheres na perimenopausa, sendo a síndrome dos ovários policísticos uma das grandes responsáveis por essa condição.
• Pós-menopausa: A atrofia endometrial e a terapia de reposição hormonal (TRH) são causas predominantes nesta fase. No entanto, sempre deve-se investigar a possibilidade de câncer endometrial.

Questão: Exceção entre as causas de SUA na infância

Agora, vamos analisar as alternativas, lembrando que a questão pede para identificar qual das opções não é uma causa de SUA na infância:

• Alternativa A - Incorreta: A presença de corpos estranhos é uma das causas mais frequentes de SUA na infância, sendo importante considerar essa possibilidade.
• Alternativa B - Incorreta: O sarcoma botrioide, com seu aspecto característico de "cacho de uva", é uma causa reconhecida de SUA na infância.
• Alternativa C - Correta: As discrasias sanguíneas, que incluem distúrbios relacionados ao sangue, geralmente são associadas ao SUA na adolescência, não sendo uma causa comum na infância.
• Alternativa D - Incorreta: A puberdade precoce é uma causa importante de SUA na infância, uma vez que a definição de puberdade precoce é, de fato, restrita à faixa etária infantil.
• Alternativa E - Incorreta: Infecções também são uma etiologia relevante para o SUA na infância, e devemos sempre considerá-las ao investigar casos nesta faixa etária.

Gabarito: A alternativa correta é a C, uma vez que as discrasias sanguíneas estão mais frequentemente associadas ao SUA na adolescência, e não na infância.

Explicação da resposta correta:

O sangramento uterino anormal (SUA) é um problema frequentemente encontrado em diversas fases da vida da mulher e pode indicar uma série de condições clínicas. Quando um sangramento ocorre de forma anormal em relação à frequência, duração, volume ou regularidade, e persiste por mais de 6 meses, ele é considerado crônico. Para o diagnóstico, a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) classifica o SUA como sendo originado do corpo uterino, desde que não haja gravidez envolvida.

Uma vez diagnosticado o SUA, um dos principais recursos para determinar sua causa é o sistema "PALM-COEIN", utilizado para categorizar as possíveis etiologias. No acrônimo, "PALM" refere-se a anormalidades estruturais uterinas, que incluem Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade, enquanto "COEIN" abrange causas não estruturais, como Coagulopatia, disfunções ovulatórias, Endometrial, Iatrogênica e causas não classificadas.

A investigação do SUA começa com uma anamnese detalhada, que deve seguir esse mesmo sistema "PALM-COEIN". Em seguida, realiza-se o exame físico ginecológico, que inclui o exame especular e o toque vaginal bimanual, ferramentas essenciais para identificar possíveis lesões ou alterações. Se o exame físico não for conclusivo ou se o tratamento não for eficaz, exames complementares, como os de imagem, podem ser indicados.

Alternativas:

• A - Incorreta: Embora a idade da mulher seja um fator importante para o diagnóstico diferencial do SUA, a questão não aborda diretamente essa especificidade. As causas do SUA podem variar conforme a fase da vida da mulher, mas o foco aqui é nas etiologias estruturais e não estruturais.
• B - Incorreta: O maleato de metilergometrina, apesar de ser um uterotônico, é utilizado para o controle ativo do terceiro estágio do trabalho de parto, e não é indicado para o manejo de SUA.
• C - Correta: O exame ginecológico é essencial na investigação do SUA, pois é através dele que se pode identificar a origem do sangramento, que pode vir de diferentes locais do trato genital feminino.
• D - Incorreta: O ácido tranexâmico é um medicamento utilizado no tratamento do SUA, mas não deve ser prescrito desde o primeiro dia de sangramento de forma contínua por 5 dias, como mencionado. Seu uso é indicado de forma mais específica e sob determinadas condições.

Gabarito: Letra C.

Explicação da resposta correta:

Comentário sobre a questão de amenorreia primária

O quadro clínico apresentado descreve uma paciente com amenorreia primária, ou seja, sem a menarca, mas com o desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários (estágio M4 e P4 de Tanner). Esse achado, aliado à dor pélvica cíclica e intensa, sugere uma causa obstrutiva para a ausência de menstruação, como o hímen imperfurado. A principal característica aqui é o abaulamento significativo do hímen, o que indica uma obstrução no fluxo menstrual. A dor progressiva em abdome inferior e a massa palpável na região hipogástrica são comuns em casos de criptomenorreia (menstruação retida), e o exame ultrassonográfico revelou uma formação ecogênica heterogênea na vagina, corroborando a suspeita de hímen imperfurado.

Quando uma paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos e ausência de menstruação apresenta dor cíclica, a primeira hipótese diagnóstica deve ser uma obstrução do fluxo menstrual. Entre as possíveis causas estão o hímen imperfurado, agenesia vaginal, septo vaginal ou até atresia do colo uterino. No caso em questão, o hímen imperfurado é a hipótese mais provável, dado o abaulamento importante da membrana himenal e a retenção de secreções, resultando em dor abdominal e possível hematocolpo.

Alternativas

• A: Incorreta - Embora a abordagem invasiva seja um método válido em alguns casos, neste contexto, não é necessária uma intervenção tão agressiva.
• B: Incorreta - Similar à alternativa A, a abordagem proposta é inadequada para o quadro descrito.
• C: Correta - A conduta recomendada para o hímen imperfurado envolve a realização de uma intervenção cirúrgica para a abertura do hímen, permitindo a saída da menstruação e aliviando os sintomas.
• D: Incorreta - A culdocentese, procedimento que envolve a punção do fundo de saco vaginal, não é indicada para o diagnóstico do hímen imperfurado.
• E: Incorreta - A antibioticoterapia profilática não é necessária neste caso, já que o quadro não sugere infecção, e o tratamento deve focar na correção da obstrução.

Portanto, a resposta correta é a alternativa C, que descreve a conduta adequada para a correção do hímen imperfurado e a resolução da dor e obstrução.

Explicação da resposta correta:

Em pacientes pós-menopausa que apresentam sangramento uterino anormal (SUA), a principal preocupação é o câncer de endométrio. Embora o câncer de endométrio não seja a causa mais comum de sangramento nessas pacientes, é a que gera maior preocupação. O primeiro passo para investigação é a ultrassonografia transvaginal (USGTV). Se a USGTV mostrar espessamento endometrial ou outras possíveis causas estruturais para o sangramento, deve-se realizar uma histeroscopia com biópsia dirigida para confirmar o diagnóstico.

Em mulheres que não fazem uso de Terapia de Reposição Hormonal (TRH), o endométrio deve medir até 4-5 mm. Já nas pacientes em uso de TRH, a espessura endometrial não pode ultrapassar 8 mm. A conduta adequada para o caso descrito foi a realização da histeroscopia, visto que o exame ecográfico mostrou espessamento endometrial, e o procedimento revelou endométrio atrófico. A atrofia endometrial, causada pelo hipoestrogenismo, é a principal causa de sangramento na pós-menopausa. Isso ocorre devido à diminuição da vascularização local, o que torna o endométrio mais suscetível a inflamações e sangramentos.

A conduta expectante, ou seja, sem intervenção imediata, é geralmente indicada para a atrofia endometrial, que tende a ser autolimitada. Dessa forma, o tratamento não é necessário, a não ser que haja complicações associadas. A histeroscopia mostrou que o endométrio estava atrófico, sem alterações estruturais que justificassem outro tipo de intervenção.

Alternativa A - Correta: A atrofia endometrial é um processo autolimitado e, na maioria das vezes, não requer tratamento. Por isso, a conduta correta é ser expectante, acompanhando a paciente.

Alternativa B - Incorreta: O diagnóstico de atrofia endometrial já foi feito, e, portanto, não há necessidade de métodos de imagem ou intervenção cirúrgica imediata. A biópsia endometrial via histeroscopia poderia ser realizada para confirmar o diagnóstico, mas não era uma medida urgente.

Alternativa C - Incorreta: A mesma explicação da alternativa B se aplica aqui. Não há necessidade de outros exames, pois a atrofia endometrial já foi diagnosticada.

Alternativa D - Incorreta: Embora o mioma subseroso tenha sido mencionado, ele não é uma causa comum de sangramento. Caso o mioma estivesse relacionado ao sangramento, a conduta seria diferente. A miomectomia por histeroscopia ou via vaginal é indicada apenas para miomas submucosos, e a videolaparoscopia seria utilizada para miomas subserosos.

Alternativa E - Incorreta: A histerectomia só seria indicada se houvesse um diagnóstico de hiperplasia endometrial com atipia após biópsia, ou se um mioma causasse sintomas importantes e fosse refratário ao tratamento clínico. No caso da paciente em questão, o diagnóstico de atrofia endometrial foi confirmado.

Conclusão: A alternativa correta é a A, pois a conduta mais adequada para o caso descrito é a conduta expectante, diante do diagnóstico de atrofia endometrial.

Explicação da resposta correta:

O sangramento uterino anormal (SUA) é um tópico muito importante em provas de residência e é fundamental para o aprendizado. A primeira etapa para entender melhor as causas do SUA é memorizar o mnemônico PALM-COEIN, que divide as causas em estruturais e não estruturais.Causas Estruturais:

• Pólipo: O sangramento ocorre devido ao crescimento localizado do tecido endometrial, o que pode ser influenciado pelo número, tamanho e localização dos pólipos.
• Adenomiose: A maior vascularização miometrial, causada pela invasão do endométrio, é o principal fator que leva ao sangramento.
• Leiomioma: A quantidade de sangramento depende de fatores como número, localização e a intensidade da vascularização do miométrio.
• Malignidade: O sangramento é geralmente abundante e ocorre devido ao aumento da espessura e massa endometrial, com uma vascularização intensa que pode causar ruptura do tecido.

• Coagulopatia: Acomete de 10 a 48% das adolescentes com SUA, com destaque para a doença de von Willebrand, que é a mais comum.
• Disfunção Ovulatória: Pode ocorrer sangramento no meio do ciclo menstrual, frequentemente manifestado por menstruações frequentes ou prolongadas, causadas por insuficiência folicular ou lútea.
• Endometrial: Aumento das prostaglandinas vasodilatadoras ou desequilíbrio do sistema fibrinolítico pode ser responsável por sangramentos excessivos e prolongados.
• Iatrogênica: O uso de dispositivos intrauterinos, anticoagulantes, medicações que reduzem estrogênios e progesterona, ou até anabolizantes pode levar ao sangramento.
• Não classificada: Algumas causas não se encaixam bem em outras categorias, como malformações arteriovenosas ou defeitos após cesáreas (istmocele).

• Afirmativa I: Correta. Quando se investiga hormonalmente um caso de SUA, a dosagem de prolactina e a avaliação da função tireoidiana são essenciais. Caso necessário, outras dosagens podem ser feitas, individualizando a investigação. Além disso, ao investigar possíveis coagulopatias, é importante solicitar exames como o tempo de sangramento, tempo de coagulação e contagem de plaquetas.
• Afirmativa II: Correta. A dosagem de beta-hCG, TSH e prolactina é rotineira na investigação de SUA. O hemograma também é importante para avaliar a gravidade do sangramento e identificar possíveis anemias, assim como checar as plaquetas. A ultrassonografia é o exame inicial para excluir causas estruturais.
• Afirmativa III: Correta. O termo "spotting" refere-se a sangramentos esporádicos entre os períodos menstruais, sendo uma consequência comum do uso de anticoncepcionais hormonais, especialmente os que contêm progesterona isolada.
• Afirmativa IV: Correta. A idade da paciente deve sempre ser considerada ao investigar SUA, pois, por exemplo, a anovulação é comum em meninas perto da menarca e em mulheres na perimenopausa, quando ciclos anovulatórios são mais frequentes.

Explicação da resposta correta:

Em relação ao sangramento uterino pós-menopausa, é fundamental compreender a sequência de investigação e os exames necessários para diagnosticar a causa do problema. Quando uma paciente apresenta esse sintoma, existem algumas informações-chave a serem lembradas:

• A principal causa do sangramento é a atrofia endometrial, um processo de afinamento do endométrio devido à falta de estrogênio após a menopausa.
• A causa mais preocupante, que deve ser sempre descartada, é o câncer de endométrio.
• O primeiro exame a ser solicitado para avaliar a condição do útero é a ultrassonografia transvaginal.
• Para interpretar a espessura do endométrio, consideramos alguns valores de referência. Se a paciente não estiver fazendo reposição hormonal (TRH), o limite para um endométrio espesso é de 4 mm. Se a paciente estiver em uso de TRH, esse limite sobe para 8 mm.