Explicação da resposta correta:

Investigação de espessamento endometrial em paciente jovem

Essa questão descreve o quadro de uma paciente que apresenta espessamento endometrial, o que é mais comumente observado em mulheres pós-menopáusicas. Como vocês sabem, em mulheres após a menopausa, qualquer sangramento uterino deve ser investigado com ultrassonografia para avaliar a espessura do endométrio. Quando essa espessura é superior a 4 mm em pacientes sem terapia hormonal, ou superior a 8 mm em pacientes que fazem uso de terapia hormonal, é necessária investigação adicional.

No entanto, neste caso, temos uma paciente ainda na fase reprodutiva, ou seja, na menacme, que apresenta espessamento endometrial devido a um sangramento uterino anormal. É importante conhecer os valores de referência para espessura endometrial durante a menacme:

• Início do ciclo: o endométrio se apresenta como uma fina camada (linear) ecogênica, com até 4 mm de espessura.
• Fase proliferativa: o endométrio torna-se mais espesso, com três camadas (trilaminar), e mais ecogênico, chegando até 11 mm de espessura.
• Fase secretória: o endométrio se torna ainda mais espesso e ecogênico, podendo alcançar até 16 mm de espessura.

Dessa forma, um endométrio com espessura de 41 mm exige investigação adicional. O processo de investigação nesses casos segue as mesmas diretrizes aplicadas às pacientes pós-menopáusicas.

Alternativas:

• A: Correta – A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial, enquanto a biópsia possibilita a avaliação histológica, essencial para o diagnóstico definitivo.
• B: Incorreta – Mesmo que a histeroscopia identifique lesões suspeitas, é imprescindível realizar um estudo histológico para confirmar o diagnóstico.
• C: Incorreta – Em pacientes nulíparas e jovens, antes de indicar histerectomia, é fundamental obter uma biópsia para evitar procedimentos desnecessários.
• D: Incorreta – O tratamento descrito seria indicado para um diagnóstico confirmado de câncer endometrial. Mesmo diante de alterações nos exames e sintomas sugestivos de malignidade (como perda de peso, fraqueza), a biópsia é necessária para definir a abordagem terapêutica adequada.

Gabarito: A

Caso clínico:

Paciente de 38 anos, nulígera, apresenta queixa de sangramento irregular há 6 meses, associada à perda de peso de aproximadamente 5 kg nesse período, além de fraqueza, cansaço e falta de ar. No exame ginecológico, o colo uterino está sem alterações, não há sangramento no momento do exame e o útero apresenta aumento de volume. Foi realizada ultrassonografia transvaginal, que evidenciou um útero com volume de 325 cm³ e espessamento endometrial de 41 mm, com perda da interface entre endométrio e miométrio. O hemograma revelou Hb: 7,8 g/dL e Ht: 23,5%. A próxima conduta será:

Explicação da resposta correta:

Diagnóstico diferencial das amenorreias primárias

A questão proposta é bastante direta: qual seria a principal causa de amenorreia primária associada à ausência de caracteres sexuais secundários? Para abordar essa dúvida, é importante refletirmos sobre a definição de amenorreia primária. Deve-se considerar se a paciente está de fato em amenorreia primária ou se estamos diante de um mero "atraso" na menarca. O que diferencia esses dois cenários é a presença de caracteres sexuais secundários, como o desenvolvimento de mamas e pelos corporais. Se esses caracteres estão presentes, podemos ser mais flexíveis e aceitar que a menarca ocorra até os 16 anos. No entanto, caso esses sinais não estejam presentes, a atenção deve ser redobrada, e o limite para diagnóstico de amenorreia primária é de 14 anos.

Agora, sabendo que a paciente de 17 anos nunca menstruou e não apresenta caracteres sexuais secundários, qual seria a principal hipótese diagnóstica? A resposta é simples: disgenesia gonadal. Por quê? Epidemiologicamente, é a causa mais comum para esse quadro e, clinicamente, a ausência das gônadas pode explicar tanto a amenorreia quanto a falta de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Por isso, a disgenesia gonadal é a principal hipótese aqui.

Características do caso:

• Alternativa A: Incorreta - Quando o FSH está elevado, podemos excluir alterações centrais, ou seja, problemas no hipotálamo ou na hipófise.
• Alternativa B: Corretta - Como explicado anteriormente, a principal hipótese é a disgenesia gonadal.
• Alternativa C: Incorreta - Embora fosse possível, em casos como esse, haveria algum grau de desenvolvimento sexual, com pelos e mamas discretos.
• Alternativa D: Incorreta - A agenesia mülleriana é rara e não leva à ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
• Alternativa E: Incorreta - Similar à alternativa anterior, essa condição também não causa a falta de desenvolvimento sexual secundário.

Portanto, o gabarito é a letra B.

Explicação da resposta correta:

Uma paciente de 19 anos procura atendimento devido à amenorreia que persiste por 4 meses, após apresentar ciclos menstruais regulares anteriormente. Não faz uso de medicação e nega atividade sexual. Ao relatar grande ansiedade em razão do vestibular próximo, torna-se possível identificar um fator psicológico relevante. A ultrassonografia pélvica e os exames de prolactina e TSH estão dentro dos parâmetros normais, descartando causas hormonais e estruturais como hiperprolactinemia, hipotireoidismo ou anomalias uterinas.

Considerando a ausência de outros sinais clínicos e o contexto emocional da paciente, é provável que o diagnóstico envolva uma condição central, mais especificamente hipotalâmica. O aumento dos níveis de cortisol devido ao estresse, como no caso da ansiedade relacionada ao vestibular, pode interferir na pulsatilidade do GnRH, comprometendo a função do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Isso resulta em um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico, que é a causa mais provável da amenorreia secundária nesta paciente.

Alternativa correta: A.

Explicação da resposta correta:

Em relação ao sangramento uterino pós-menopausa, é fundamental compreender a sequência de investigação e os exames necessários para diagnosticar a causa do problema. Quando uma paciente apresenta esse sintoma, existem algumas informações-chave a serem lembradas:

• A principal causa do sangramento é a atrofia endometrial, um processo de afinamento do endométrio devido à falta de estrogênio após a menopausa.
• A causa mais preocupante, que deve ser sempre descartada, é o câncer de endométrio.
• O primeiro exame a ser solicitado para avaliar a condição do útero é a ultrassonografia transvaginal.
• Para interpretar a espessura do endométrio, consideramos alguns valores de referência. Se a paciente não estiver fazendo reposição hormonal (TRH), o limite para um endométrio espesso é de 4 mm. Se a paciente estiver em uso de TRH, esse limite sobe para 8 mm.

Explicação da resposta correta:

Em pacientes pós-menopausa que apresentam sangramento uterino anormal (SUA), a principal preocupação é o câncer de endométrio. Embora o câncer de endométrio não seja a causa mais comum de sangramento nessas pacientes, é a que gera maior preocupação. O primeiro passo para investigação é a ultrassonografia transvaginal (USGTV). Se a USGTV mostrar espessamento endometrial ou outras possíveis causas estruturais para o sangramento, deve-se realizar uma histeroscopia com biópsia dirigida para confirmar o diagnóstico.

Em mulheres que não fazem uso de Terapia de Reposição Hormonal (TRH), o endométrio deve medir até 4-5 mm. Já nas pacientes em uso de TRH, a espessura endometrial não pode ultrapassar 8 mm. A conduta adequada para o caso descrito foi a realização da histeroscopia, visto que o exame ecográfico mostrou espessamento endometrial, e o procedimento revelou endométrio atrófico. A atrofia endometrial, causada pelo hipoestrogenismo, é a principal causa de sangramento na pós-menopausa. Isso ocorre devido à diminuição da vascularização local, o que torna o endométrio mais suscetível a inflamações e sangramentos.

A conduta expectante, ou seja, sem intervenção imediata, é geralmente indicada para a atrofia endometrial, que tende a ser autolimitada. Dessa forma, o tratamento não é necessário, a não ser que haja complicações associadas. A histeroscopia mostrou que o endométrio estava atrófico, sem alterações estruturais que justificassem outro tipo de intervenção.

Alternativa A - Correta: A atrofia endometrial é um processo autolimitado e, na maioria das vezes, não requer tratamento. Por isso, a conduta correta é ser expectante, acompanhando a paciente.

Alternativa B - Incorreta: O diagnóstico de atrofia endometrial já foi feito, e, portanto, não há necessidade de métodos de imagem ou intervenção cirúrgica imediata. A biópsia endometrial via histeroscopia poderia ser realizada para confirmar o diagnóstico, mas não era uma medida urgente.

Alternativa C - Incorreta: A mesma explicação da alternativa B se aplica aqui. Não há necessidade de outros exames, pois a atrofia endometrial já foi diagnosticada.

Alternativa D - Incorreta: Embora o mioma subseroso tenha sido mencionado, ele não é uma causa comum de sangramento. Caso o mioma estivesse relacionado ao sangramento, a conduta seria diferente. A miomectomia por histeroscopia ou via vaginal é indicada apenas para miomas submucosos, e a videolaparoscopia seria utilizada para miomas subserosos.

Alternativa E - Incorreta: A histerectomia só seria indicada se houvesse um diagnóstico de hiperplasia endometrial com atipia após biópsia, ou se um mioma causasse sintomas importantes e fosse refratário ao tratamento clínico. No caso da paciente em questão, o diagnóstico de atrofia endometrial foi confirmado.

Conclusão: A alternativa correta é a A, pois a conduta mais adequada para o caso descrito é a conduta expectante, diante do diagnóstico de atrofia endometrial.

Explicação da resposta correta:

Falência ovariana precoce é um quadro caracterizado por hipogonadismo hipergonadotrófico, no qual os ovários perdem sua função antes dos 40 anos de idade. Este diagnóstico é confirmado pela elevação dos níveis de FSH, geralmente acima de 40 mUI/mL, acompanhado por baixos níveis de estradiol, o que indica hipoestrogenismo. A questão apresentada descreve um caso de uma paciente com histórico clínico relevante para a possível falência ovariana precoce, incluindo sintomas como ondas de calor, e um teste de estímulo com estrogênio e progestagênio que resultou em sangramento. Isso descarta causas uterinas e sugere um quadro de hipoestrogenismo.

Análise do caso:

A paciente apresenta amenorreia secundária por seis meses, com queixas adicionais como ondas de calor, e um histórico de curetagem uterina prévia. O teste de estímulo com estrogênio e progestagênio foi positivo, o que exclui causas uterinas, como a síndrome de Asherman, e sugere a presença de hipoestrogenismo. A dosagem de FSH está elevada (45 mUI/mL), o que indica falência ovariana. Este quadro ocorre antes dos 40 anos, caracterizando a falência ovariana precoce.

Explicação das alternativas:

• Letra A - Incorreta: A síndrome de Asherman é caracterizada por aderências intrauterinas que podem resultar em amenorreia. Contudo, essa condição não causaria sangramento após a administração de estrogênio, o que ocorre no caso descrito. Portanto, a síndrome de Asherman não é a principal hipótese.
• Letra B - Incorreta: A amenorreia hipotalâmica é caracterizada por baixos níveis de FSH e LH, configurando um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico. No caso descrito, os níveis de FSH estão elevados, o que descarta essa hipótese.
• Letra C - Correta: A Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) é diagnosticada quando há perda da função ovariana antes dos 40 anos. A maioria dos casos é de causa idiopática, mas também pode ser resultante de doenças autoimunes, fatores genéticos, quimioterapia, radioterapia, entre outros. O diagnóstico é feito com duas dosagens de FSH acima de 25 mUI/mL, com intervalo de pelo menos 4 semanas entre as coletas.
• Letra D - Incorreta: A síndrome dos ovários policísticos (SOP) pode causar amenorreia, mas devido a anovulação. Nesse caso, ao administrar progesterona, esperaríamos o sangramento, o que não ocorreu no caso da paciente descrita. Portanto, a SOP não é a principal hipótese diagnóstica.

Logo, a alternativa correta é a letra C, que descreve a insuficiência ovariana prematura como diagnóstico para esta paciente.

Explicação da resposta correta:

A questão em análise envolve a investigação de um sangramento uterino anormal e sua abordagem inicial. O mnemônico clássico PALM-COEIN ajuda a lembrar as principais causas de sangramentos uterinos anormais, que incluem: Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Maligna, Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada.

A ultrassonografia pélvica é o exame inicial recomendado para avaliação de sangramento uterino anormal. No caso apresentado, uma mulher de 37 anos, negra e nulípara, com queixa de sangramento vaginal irregular persistente há seis meses e aumento do volume uterino, a ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de escolha para investigar a causa do sangramento.

• - Letra A: Incorreta – A hiperplasia endometrial e o câncer de endométrio são mais comuns em mulheres com idade mais avançada, tipicamente entre 40 e 50 anos. Embora essas condições devam ser sempre consideradas, não parecem ser as mais prováveis para esta paciente, dada a faixa etária e o quadro clínico.
• - Letra B: Incorreta – A histerossalpingografia tem como principal objetivo avaliar a perviedade das tubas uterinas e não é indicada como exame inicial para investigação de sangramento uterino anormal. A ultrassonografia é a melhor opção nesse contexto.
• - Letra C: Incorreta – Miomas subserosos geralmente não estão associados ao aumento de sangramento uterino. Este tipo de mioma pode ser assintomático ou causar outros sintomas, mas não é a principal causa de sangramento excessivo.
• - Letra D: Incorreta – A ressonância magnética é útil para avaliar nódulos e miomas uterinos, mas não é o exame inicial recomendado. A ultrassonografia transvaginal é mais indicada na primeira fase da investigação, podendo ser complementada por outros exames, como a ressonância, dependendo dos achados.
• - Letra E: Correta – A ultrassonografia (USG) transvaginal é o exame inicial recomendado para investigar sangramento uterino anormal. A presença de um mioma submucoso, como identificado no caso, pode ser a causa do sangramento excessivo. Além disso, vale lembrar que miomas são mais frequentes em mulheres negras, como a paciente descrita.

Gabarito: Letra E – O exame de ultrassonografia transvaginal deve ser realizado para avaliar a cavidade uterina e verificar a presença de possíveis miomas ou outras lesões uterinas. O diagnóstico precoce e a escolha do tratamento adequado dependem de uma investigação inicial eficiente.

Explicação da resposta correta:

Sangramento Uterino Anormal (SUA) é qualquer tipo de sangramento vaginal que se desvia do padrão esperado dos ciclos menstruais normais. Esse assunto é amplamente abordado em exames médicos devido à sua diversidade de causas, sendo essencial iniciar a investigação levando em consideração a faixa etária da paciente, pois as causas variam consideravelmente conforme a idade.

Na fase da adolescência, como ocorre com nossa paciente, a causa mais comum de SUA é a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Durante os primeiros dois anos após a menarca, é frequente que os ciclos menstruais sejam anovulatórios. Mesmo que esses ciclos possam ser regulares, com duração média variando de 21 a 42 dias, eles são diferentes dos ciclos menstruais das mulheres adultas, que têm uma duração média de 21 a 35 dias.

Ao final de aproximadamente dois anos após o início da menstruação, a maioria das adolescentes começa a ter ciclos menstruais predominantemente ovulatórios. Esse processo é resultado da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que se caracteriza por mecanismos de feedback positivo, nos quais o aumento do nível de estrogênio leva ao pico de hormônio luteinizante, provocando a ovulação.

Alternativa A - Correta: Como discutido, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a causa mais frequente de SUA em adolescentes.

Alternativa B - Incorreta: Embora possa ser uma causa de SUA, não é a mais comum. Além disso, essa condição costuma estar associada a sintomas de hiperandrogenismo.

Alternativa C - Incorreta: As anormalidades hematológicas, como a doença de von Willebrand, devem ser sempre investigadas em casos de sangramento anormal em adolescentes, sendo uma das principais causas de sangramentos menstruais excessivos. Contudo, não é a causa mais comum nesse contexto.

Alternativa D - Incorreta: Sangramentos irregulares ou pós-coito podem estar relacionados à cervicite por clamídia, especialmente em adolescentes sexualmente ativas. Embora essa seja uma causa relevante de sangramentos em adolescentes, neste caso, um ano após a menarca, não é a hipótese mais provável.

Portanto, a resposta correta é a letra A.

Explicação da resposta correta:

Hipogonadismo Hipogonadotrófico: Causa de Amenorreia Primária

Para entender adequadamente a questão da amenorreia primária, é importante relembrar que a menstruação depende do funcionamento correto do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, da resposta do endométrio aos hormônios e da integridade do trato reprodutivo, que inclui o útero e a vagina. Qualquer falha em um desses processos pode resultar em amenorreia.

Abaixo, apresento uma divisão didática dos componentes do ciclo menstrual por compartimentos:

Fisiopatologia do Hipogonadismo Hipogonadotrófico

O controle do ciclo menstrual se inicia no hipotálamo, com a secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que é influenciado por diversos fatores, tanto internos quanto externos. O GnRH estimula a produção de gonadotrofinas (FSH e LH) pela hipófise. No caso do hipogonadismo hipogonadotrófico, há uma disfunção no hipotálamo ou na hipófise, resultando na diminuição dos níveis de gonadotrofinas (FSH e LH). Essa queda nas gonadotrofinas compromete o estímulo ovariano, o que impede a produção adequada de estrogênio.

Comentário sobre as alternativas:

• Alternativa A - Correta: Esta alternativa descreve corretamente a fisiopatologia do hipogonadismo hipogonadotrófico, onde há disfunção do hipotálamo ou hipófise, levando à diminuição das gonadotrofinas.
• Alternativa B - Incorreta: As endorfinas podem alterar o padrão de secreção pulsátil do GnRH, enquanto a prolactina, ao contrário, pode inibir a secreção do GnRH, o que pode, sim, resultar em hipogonadismo hipogonadotrófico.
• Alternativa C - Incorreta: A dopamina tem como função inibir a secreção de prolactina pela hipófise. Portanto, a redução da dopamina pode levar a um aumento de prolactina (hiperprolactinemia), o que pode também causar hipogonadismo hipogonadotrófico.
• Alternativa D - Incorreta: No hipotireoidismo primário, ocorre aumento do hormônio liberador da tireotrofina (TRH), o que pode estimular a secreção de prolactina e, consequentemente, levar à amenorreia. Contudo, isso não está relacionado diretamente ao hipogonadismo hipogonadotrófico.

Portanto, a alternativa correta é a alternativa A.

Resumo: O hipogonadismo hipogonadotrófico é uma das causas de amenorreia primária, sendo caracterizado pela falha na produção ou liberação de gonadotrofinas devido a disfunções no hipotálamo ou na hipófise.

Explicação da resposta correta:

Uma mulher de 34 anos procurou atendimento médico apresentando quadro de amenorreia secundária. Foi realizado o teste da progesterona, que teve resultado negativo. Em seguida, foi prescrita uma pílula combinada, e, durante o período de pausa, houve a ocorrência de sangramento vaginal. A investigação foi aprofundada com exames laboratoriais, que indicaram o valor de FSH de 45 mUI/mL. Após um mês, o valor repetido de FSH foi de 43 mUI/mL. Outros exames, como TSH, prolactina e β-hCG, apresentaram resultados normais.

Quando o teste da progesterona resulta negativo, o próximo passo na investigação é realizar o teste de estrogênio + progesterona. Para isso, administra-se estrogênio por 21 dias, com a adição de progesterona nos últimos 5 dias, a fim de induzir a proliferação endometrial. Se ocorrer sangramento, isso indica que o trato uterovaginal está patente e que há falta de estrogênio. Nesse caso, a dosagem de FSH é o próximo passo importante.

Valores elevados de FSH, como o encontrado no caso da paciente (45 mUI/mL), indicam que o eixo hipotálamo-hipofisário está funcionando corretamente e o problema se localiza na produção dos hormônios pelas gônadas (ovários). Esse quadro é conhecido como hipogonadismo hipergonadotrófico, e as principais causas incluem a menopausa precoce ou a falência ovariana precoce.

• A: Incorreta – O uso prolongado de terapia de reposição hormonal não é recomendado sem acompanhamento, e a menopausa precoce pode ter impactos sistêmicos significativos, como osteoporose.
• B: Correta – A paciente terá os mesmos efeitos da menopausa natural, já que a falta de estrogênio é um fator comum em ambos os casos.
• C: Incorreta – A pílula combinada não é a abordagem adequada, sendo preferível o uso de terapia de reposição hormonal.
• D: Incorreta – A falta de estrogênio resultará em sintomas similares aos da menopausa natural, independentemente da causa.
• E: Incorreta – Semelhante às outras alternativas, a ausência de estrogênio levará aos efeitos típicos da menopausa natural.

Portanto, a alternativa correta é a letra B.

Explicação da resposta correta:

Vamos revisar juntos a questão sobre amenorreia primária, um tema importante que exige atenção aos detalhes e classificações. A amenorreia primária é caracterizada pela ausência de menarca (primeira menstruação) e, conforme as diretrizes da Febrasgo, exige investigação quando a menarca não ocorre até os 15 anos, caso haja caracteres sexuais secundários presentes, ou até os 13 anos, caso esses caracteres estejam ausentes.

A avaliação da amenorreia primária segue um fluxograma clínico, onde a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários orienta o diagnóstico. Se os caracteres estiverem presentes, a causa mais provável é anatômica. Por outro lado, a ausência de caracteres sexuais secundários exige a diferenciação entre hipogonadismo central e periférico.

A partir disso, vamos analisar as assertivas apresentadas:

• Assertiva I – Incorreta: A dosagem de estradiol e progesterona não é suficiente para distinguir entre hipogonadismo central e ovariano. Isso ocorre porque, ao medir esses hormônios, não conseguimos saber se estão baixos devido à produção insuficiente do ovário ou pela falta de estimulação adequada pelos hormônios gonadotróficos.
• Assertiva II – Correta: Pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico devem passar por avaliação genética, incluindo o cariótipo, pois uma das causas possíveis é a disgenesia gonadal, como a síndrome de Turner, que cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico. O cariótipo pode ser útil nesse contexto.
• Assertiva III – Correta: Em casos de desenvolvimento mamário e ausência de útero e vagina, o cariótipo é essencial para diferenciar a agenesia mülleriana da insensibilidade androgênica. Na síndrome de Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser (MRKH), o cariótipo é 46,XX, enquanto na insensibilidade androgênica total é 46,XY, ajudando no diagnóstico diferencial.
• Assertiva IV – Incorreta: A deficiência de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) leva ao hipogonadismo hipogonadotrófico, não hipergonadotrófico, pois a falha na secreção de GnRH prejudica a estimulação dos ovários e resulta em níveis baixos de hormônios sexuais.
• Assertiva V – Correta: O hímen imperfurado pode ser uma causa de amenorreia primária, desde que a paciente não apresente hipogonadismo. Esse quadro está frequentemente associado ao desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários, mas a ausência de menstruação ocorre devido à obstrução vaginal, causando dor cíclica.

Conclusão: A alternativa correta, levando em consideração as assertivas, é a alternativa A, na ordem FVVFV.

Fonte: Tratado de ginecologia Febrasgo, 1ª edição, 2019, editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá, coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho.

Explicação da resposta correta:

Comentário sobre a questão de amenorreia primária

O quadro clínico apresentado descreve uma paciente com amenorreia primária, ou seja, sem a menarca, mas com o desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários (estágio M4 e P4 de Tanner). Esse achado, aliado à dor pélvica cíclica e intensa, sugere uma causa obstrutiva para a ausência de menstruação, como o hímen imperfurado. A principal característica aqui é o abaulamento significativo do hímen, o que indica uma obstrução no fluxo menstrual. A dor progressiva em abdome inferior e a massa palpável na região hipogástrica são comuns em casos de criptomenorreia (menstruação retida), e o exame ultrassonográfico revelou uma formação ecogênica heterogênea na vagina, corroborando a suspeita de hímen imperfurado.

Quando uma paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos e ausência de menstruação apresenta dor cíclica, a primeira hipótese diagnóstica deve ser uma obstrução do fluxo menstrual. Entre as possíveis causas estão o hímen imperfurado, agenesia vaginal, septo vaginal ou até atresia do colo uterino. No caso em questão, o hímen imperfurado é a hipótese mais provável, dado o abaulamento importante da membrana himenal e a retenção de secreções, resultando em dor abdominal e possível hematocolpo.

Alternativas

• A: Incorreta - Embora a abordagem invasiva seja um método válido em alguns casos, neste contexto, não é necessária uma intervenção tão agressiva.
• B: Incorreta - Similar à alternativa A, a abordagem proposta é inadequada para o quadro descrito.
• C: Correta - A conduta recomendada para o hímen imperfurado envolve a realização de uma intervenção cirúrgica para a abertura do hímen, permitindo a saída da menstruação e aliviando os sintomas.
• D: Incorreta - A culdocentese, procedimento que envolve a punção do fundo de saco vaginal, não é indicada para o diagnóstico do hímen imperfurado.
• E: Incorreta - A antibioticoterapia profilática não é necessária neste caso, já que o quadro não sugere infecção, e o tratamento deve focar na correção da obstrução.

Portanto, a resposta correta é a alternativa C, que descreve a conduta adequada para a correção do hímen imperfurado e a resolução da dor e obstrução.

Explicação da resposta correta:

A tríade da mulher atleta é uma síndrome observada em atletas de alta performance, caracterizada por um desajuste entre a disponibilidade de energia proveniente da alimentação e a demanda energética imposta pelo exercício físico. Esse quadro é resultado de rotinas intensas de atividade física, dietas restritivas e exigências do treinamento, que podem levar a uma ingestão calórica insuficiente, culminando em distúrbios menstruais e redução da densidade mineral óssea.

Os distúrbios alimentares, como anorexia e bulimia, são frequentemente associados a essa condição e podem ser considerados como uma das causas. A tríade da mulher atleta é composta por três elementos principais:

• Distúrbios menstruais: como irregularidades menstruais e amenorréia;
• Redução da densidade mineral óssea: que pode levar à osteoporose e aumentar a incidência de fraturas;
• Distúrbios alimentares: como anorexia e bulimia.

É importante destacar que baixa estatura não faz parte dessa tríade. Muitas vezes, candidatos podem cometer o erro de associar a baixa estatura à prática de esportes intensos em idades jovens, mas isso não é um fator característico da síndrome. A presença de baixa estatura não deve ser considerada um critério para o diagnóstico da tríade da mulher atleta.

Portanto, a alternativa incorreta é a alternativa D, pois ela menciona que a prática de atividade física na adolescência promove benefícios como aumento da densidade mineral óssea e melhora da autoestima. Apesar disso, é fundamental que as meninas atletas sejam monitoradas quanto ao risco de desenvolver a tríade da mulher atleta.

Alternativas:

• - A: Incorreta - A tríade da mulher atleta não inclui baixa estatura.
• - B: Correta - A descrição dos elementos da tríade está correta.
• - C: Correta - Os distúrbios alimentares fazem parte da tríade.
• - D: Correta - A alternativa incorreta é a que menciona a prática de atividade física sem o devido acompanhamento da tríade.

Explicação da resposta correta:

Sangramento Uterino Anormal (SUA) na Infância: Revisão Didática

O sangramento uterino anormal (SUA) é caracterizado por qualquer tipo de sangramento vaginal que não segue o padrão fisiológico dos ciclos menstruais. Suas causas podem ser variadas, dependendo da faixa etária da paciente, e são comumente divididas em causas estruturais e não estruturais. Vamos revisar algumas das principais etiologias do SUA conforme a idade, conforme o método Palm-Coein:

• Período Neonatal: A causa mais frequente é a privação de estrogênio materno.
• Infância: Diversas condições podem estar envolvidas, como corpos estranhos, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide (uma massa com aspecto de "cacho de uva"), tumores ovarianos produtores de hormônios, entre outros.
• Adolescência: Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, discrasias sanguíneas, gravidez e infecções geniturinárias são fatores comuns.
• Menacme: Os sangramentos associados à gestação e os causados por anovulação (ausência de ovulação) são prevalentes nesta faixa etária. A anovulação é muito comum em meninas próximas da menarca e em mulheres na perimenopausa, sendo a síndrome dos ovários policísticos uma das grandes responsáveis por essa condição.
• Pós-menopausa: A atrofia endometrial e a terapia de reposição hormonal (TRH) são causas predominantes nesta fase. No entanto, sempre deve-se investigar a possibilidade de câncer endometrial.

Questão: Exceção entre as causas de SUA na infância

Agora, vamos analisar as alternativas, lembrando que a questão pede para identificar qual das opções não é uma causa de SUA na infância:

• Alternativa A - Incorreta: A presença de corpos estranhos é uma das causas mais frequentes de SUA na infância, sendo importante considerar essa possibilidade.
• Alternativa B - Incorreta: O sarcoma botrioide, com seu aspecto característico de "cacho de uva", é uma causa reconhecida de SUA na infância.
• Alternativa C - Correta: As discrasias sanguíneas, que incluem distúrbios relacionados ao sangue, geralmente são associadas ao SUA na adolescência, não sendo uma causa comum na infância.
• Alternativa D - Incorreta: A puberdade precoce é uma causa importante de SUA na infância, uma vez que a definição de puberdade precoce é, de fato, restrita à faixa etária infantil.
• Alternativa E - Incorreta: Infecções também são uma etiologia relevante para o SUA na infância, e devemos sempre considerá-las ao investigar casos nesta faixa etária.

Gabarito: A alternativa correta é a C, uma vez que as discrasias sanguíneas estão mais frequentemente associadas ao SUA na adolescência, e não na infância.

Explicação da resposta correta:

O sangramento uterino anormal (SUA) é um tema recorrente em exames de residência, principalmente quando se trata de pacientes jovens. Neste caso clínico, temos uma paciente de 13 anos, virgem, com menarca há 6 meses, que se queixa de sangramento menstrual excessivo e irregular. O fluxo menstrual dura 9 dias e a paciente relata que seus ciclos são irregulares desde a primeira menstruação. A pergunta é: qual seria o diagnóstico mais provável?Para iniciar a investigação do sangramento uterino anormal, é fundamental considerar a faixa etária da paciente, pois as causas variam bastante de acordo com a idade. A seguir, estão as principais causas associadas a cada faixa etária:

• Período Neonatal: Privação de estrogênio materno.
• Infância: Corpo estranho, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide (massa em "cacho de uva"), tumor ovariano produtor de hormônios, entre outros.
• Adolescência: Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
• Menacme: Sangramentos associados à gestação e ao sangramento uterino disfuncional por anovulação.
• Pós-menopausa: Atrofia endometrial.

• Alternativa A - Incorreta: Embora doenças hematológicas possam causar SUA, elas não são a principal hipótese nesse caso, dada a descrição do quadro clínico.
• Alternativa B - Correta: A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a principal causa de sangramentos menstruais anormais em adolescentes. A paciente tem 13 anos, menarca recente, e ciclos irregulares, o que indica essa possibilidade.
• Alternativa C - Incorreta: A síndrome dos ovários policísticos é mais comum em mulheres na menacme, geralmente associada à anovulação. Além disso, este diagnóstico é mais sugestivo quando há sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo.
• Alternativa D - Incorreta: A hiperprolactinemia geralmente se manifesta com sintomas como galactorreia. Não há informações no caso clínico que sugiram esse diagnóstico, como o aumento de prolactina ou sintomas relacionados.
• Alternativa E - Incorreta: O hipotireoidismo também pode causar SUA, mas a paciente não apresenta sintomas típicos, como níveis elevados de TSH ou baixos de T4 livre, para justificar essa hipótese.

Explicação da resposta correta:

Investigação da Amenorreia Secundária

A amenorreia secundária é definida pela ausência de menstruação por um período de seis meses ou por três ciclos menstruais consecutivos, em mulheres que já menstruaram previamente. Para investigar as causas dessa condição, iniciamos com a dosagem do beta-hCG para excluir a possibilidade de gravidez. Caso o resultado seja negativo, o próximo passo é avaliar os níveis de TSH e prolactina, pois alterações nesses hormônios podem ser responsáveis pela amenorreia. Se não encontrarmos alterações nos níveis desses hormônios, procedemos com o teste da progesterona, que consiste na administração de acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 dias. Se a paciente apresentar hemorragia de privação após o término do uso do medicamento, o teste é considerado positivo, sugerindo níveis adequados de estrogênio. Nesse caso, a hipótese mais provável é de anovulação, pois a progesterona é produzida pelo corpo lúteo, que se forma após a ovulação.

Por outro lado, se não houver sangramento, o teste será negativo, e então realizamos o teste de estrogênio + progesterona. Se não ocorrer sangramento nesse segundo teste, isso indica que não há deficiência hormonal, levando à suspeita de um problema no trato genital inferior. Quando o teste for positivo (ou seja, ocorrer sangramento), isso sugere deficiência de estrogênio, mas confirma a permeabilidade do trato uterovaginal.

Após determinar a presença ou ausência de estrogênio, o próximo passo é investigar a origem do déficit hormonal, se gonadal ou central. Para isso, medimos os níveis de FSH. Se os níveis de FSH estiverem elevados, a causa é provavelmente gonadal, como na menopausa ou falência ovariana precoce (hipogonadismo hipergonadotrófico). Caso o FSH esteja diminuído, a origem do problema é hipofisária ou hipotalâmica (hipogonadismo hipergonadotrófico). Para diferenciar entre causas hipotalâmicas e hipofisárias, realizamos o teste do GnRH. Se houver aumento de LH e FSH após a administração de GnRH, a causa é hipotalâmica. Se, por outro lado, LH e FSH permanecerem baixos, o problema está na hipófise.

Agora, considerando o caso de uma paciente com beta-hCG negativo e teste da progesterona positivo, podemos analisar as alternativas propostas:

• A: Correta. Se ocorrer sangramento após o teste da progesterona, isso indica que os níveis de estrogênio são adequados, permitindo a proliferação endometrial.
• B: Incorreta. A produção adequada de estrogênio não indica hipogonadismo. Nesse caso, não há deficiência hormonal.
• C: Incorreta. O teste da progesterona positivo confirma níveis adequados de estrogênio, portanto, não há indicação de hipogonadismo.
• D: Incorreta. A ocorrência de sangramento após o teste da progesterona confirma a permeabilidade do trato uterovaginal, indicando que a cavidade uterina está patente.
• E: Incorreta. O teste de estrogênio + progesterona só seria necessário caso o teste da progesterona fosse negativo.

Conclusão: O gabarito correto é a alternativa A, que indica que a hemorragia de privação após o teste da progesterona confirma níveis adequados de estrogênio.

Explicação da resposta correta:

Quando se avalia a terapia de reposição hormonal para pacientes na menopausa, é fundamental considerar as condições de cada paciente. No caso de uma paciente de 53 anos, que está na menopausa há 2 anos e apresenta sintomas intensos como fogachos, irritabilidade e depressão, é importante destacar que a presença de sangramento genital sem diagnóstico configura uma contraindicação absoluta para o uso da terapia hormonal. Isso ocorre porque o sangramento pode ser um sinal de câncer de endométrio, e a terapia hormonal poderia mascarar esse diagnóstico, o que torna indispensável a avaliação clínica antes de qualquer intervenção.

Por outro lado, algumas condições não impedem o uso da terapia hormonal, mas podem requerer ajustes ou limitações. Por exemplo, pacientes com hipertensão arterial controlada devem evitar a via oral para a administração da terapia, optando por outras formas de aplicação. Além disso, um histórico de tromboflebite não é uma contraindicação absoluta, mas pode exigir uma avaliação cuidadosa antes de iniciar o tratamento.

Alternativa correta: A.

Explicação da resposta correta:

Explicação da resposta correta:

Investigação de Sangramento Uterino Anormal Pós-Menopausa

O sangramento uterino anormal (SUA) é um tema relevante na prática clínica, especialmente em pacientes pós-menopausa. A principal causa desse quadro é a atrofia endometrial, que ocorre em mulheres que não utilizam terapia de reposição hormonal (TRH), enquanto, nas pacientes que fazem uso da TRH, essa mesma terapia pode ser a responsável. Entretanto, a causa mais grave e que exige maior atenção é o câncer de endométrio. Por isso, ao investigar um caso de SUA, iniciamos com a ultrassonografia da região pélvica, embora seja importante destacar que este exame não é suficiente por si só, mesmo quando não apresenta alterações.

Avaliando a Eficiência da Ultrassonografia Pélvica

De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a ultrassonografia pélvica apresenta uma excelente sensibilidade de 96%, mas sua especificidade para lesões endometriais é bem baixa, com um valor de apenas 13,8%. Isso significa que, apesar de ser um exame sensível, ele pode gerar uma grande quantidade de falso-negativos, ou seja, casos onde lesões endometriais passam despercebidas. Diante disso, mesmo que o ultrassom não apresente alterações, é necessário complementar a investigação com outro exame.

Complementando a Investigação: A Histeroscopia

O exame que complementa a ultrassonografia é a histeroscopia. Esse procedimento permite a visualização direta do interior do útero e, ainda, possibilita a realização de biópsias endometriais guiadas, o que é fundamental para um diagnóstico mais preciso. Dessa forma, a histeroscopia se torna um exame essencial na investigação de SUA, mesmo quando o ultrassom pélvico não detecta alterações.

Causas de SUA: Estruturais e Não-Estruturais

Quando falamos de SUA, é importante lembrar que existem duas grandes categorias de causas: estruturais e não-estruturais. A identificação dessas causas é crucial para a definição do tratamento adequado para a paciente.

Alternativas

• A: Incorreta - Não devemos iniciar um tratamento medicamentoso sem investigar adequadamente a causa do SUA, pois o câncer de endométrio é uma possibilidade séria que deve ser descartada antes de qualquer abordagem terapêutica.
• B: Incorreta - Similar à alternativa A, é importante realizar uma investigação mais detalhada antes de qualquer tipo de tratamento, visto que o risco de câncer de endométrio não pode ser negligenciado.
• C: Incorreta - Novamente, não é recomendado iniciar o tratamento sem uma investigação aprofundada. O câncer de endométrio não pode ser descartado sem a realização de exames complementares.
• D: Incorreta - Embora a neoplasia seja uma possibilidade, não podemos considerar um diagnóstico de câncer de endométrio sem evidências clínicas e exames que confirmem essa hipótese. Submeter a paciente a uma cirurgia sem diagnóstico preciso não é uma conduta adequada.
• E: Correta - Como discutido, mesmo com a ultrassonografia normal, devido à sua baixa especificidade para lesões endometriais, a histeroscopia deve ser realizada como um exame complementar. Isso é fundamental para garantir um diagnóstico correto e para descartar a possibilidade de câncer de endométrio.

Conclusão

A conduta correta no manejo do sangramento pós-menopausa com ultrassonografia pélvica normal é realizar a histeroscopia como método adicional para investigar possíveis lesões endometriais e garantir um diagnóstico preciso, especialmente em relação ao câncer de endométrio.

Explicação da resposta correta:

Comentário da questão: A questão trata de um aspecto importante do manejo do sangramento uterino anormal (SUA) durante o perimenopausa, mais especificamente sobre o uso de progestágeno na segunda metade do ciclo menstrual.

Ao abordar o tratamento de sangramentos uterinos anormais crônicos, é essencial primeiro investigar a etiologia subjacente, utilizando o mnemônico PALM-COEIN para guiar o diagnóstico. No contexto do climatério, após descartadas causas estruturais, o SUA é frequentemente associado à anovulação, ou seja, ausência de ovulação, o que impede a produção de progesterona pelo corpo lúteo.

Com isso, o tratamento pode ser hormonal ou não hormonal. O tratamento hormonal geralmente envolve o uso de progestágenos, que podem ser administrados de forma contínua ou sequencial, associados ou não a estrógenos. No caso de contraceptivos combinados, observou-se que podem reduzir a perda sanguínea menstrual, conforme o Protocolo de Sangramento Uterino Anormal da Febrasgo de 2021. No caso de disfunção ovulatória, é indicado o uso de progestágenos sequenciais por 10 a 14 dias. Outras opções incluem progestágenos injetáveis ou o SIU-LNG. Já o tratamento não hormonal pode envolver antifibrinolíticos e AINEs.

Alternativas:

• A – Incorreta: O DIU de cobre não é indicado para o tratamento do SUA, pois pode até piorar o quadro, aumentando o fluxo menstrual, o que o torna inadequado.
• B – Incorreta: A tibolona não é recomendada para o tratamento do SUA, sendo indicada para Terapia de Reposição Hormonal (TRH), e não para tratar disfunções do sangramento uterino.
• C – Incorreta: O progestágeno sequencial deve ser administrado na segunda metade do ciclo menstrual, não na primeira metade, como sugere esta alternativa.
• D – Incorreta: Estrogênios podem ser usados junto aos progestágenos, mas não de forma isolada no tratamento de SUA.
• E – Correta: O uso sequencial de progestágenos é a forma mais adequada de tratar o SUA em pacientes com disfunção ovulatória na perimenopausa, como discutido no tratamento acima.

Resposta correta: A alternativa E é a correta, pois é a abordagem terapêutica mais indicada no contexto do sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória no perimenopausa.